Formulaire de demande de permis de système d'alarme

SERVICE DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
MRC des COLLINES-DE-L'OUTAOUAIS
7, chemin Edelweiss, La Pêche (Québec) J0X 3G0
Tél: 819-459-2422 - Fax: 819-459-2626

Formulaire de demande permis d'alarme

Request for an alarm system permit

Les champs en rouge sont obligatoires

Fields in red are mandatory

Première demande de ma part à cette adresse
First request in my name at this adresse

OU

OR

Mise à jour des informations pour le permis numéro
Update of information for permis number

Demande de permis pour:

Permit application for:

Résidence/Residence Commerce/Business
Industrie/Industry Institution

Adresse où est installé le système d'alarme (Adresse du permis):

Address where alarm system is installed (Address of permit):

Numéros civique/Civic number

Rue/Street

Numéro d'appartement/Apartment number

Municipalité/Municipality:

Province:

Code Postal/Postal code:

Demandeur du permis: Permit Applicant:
Féminin/Female Masculin/Male	Propriétaire/Owner Locataire/Tenant	Nom et prénom/Name and surname:
Adresse/Address:	Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3/Telephone 3:

Demeurez-vous à l'endroit où est installé le système d'alarme?

Do you reside at the location where the alarm system is installed?

Oui/Yes Non/No

Demandeur du permis (Copriétaire): Permit Applicant (Co-Owner):
Féminin/Female Masculin/Male	Nom et prénom/Name and surname:
Adresse/Address:	Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3/Telephone 3:

Propriétaire du permis (Compagnie/association/société) : Owner of permit (Company/Association/Society):
Nom de la compagnie/Name of the company:	Compagnie à numéros/Numbered company:	Personne responsable/Contact person:
Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3/Telephone 3:

Premier Responsable (autre que les occupants des lieux): First contact person (other than the occupants):
Féminin/Female Masculin/Male	Nom et prénom/Name and surname:
Adresse/Address:	Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3/Telephone 3:

Deuxième Responsable (autre que les occupants des lieux): Second contact person (other than the occupants):
Féminin/Female Masculin/Male	Nom et prénom/Name and surname:
Adresse/Address:	Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3/Telephone 3:

Troisième Responsable (autre que les occupants des lieux): Third contact person (other than the occupants):
Féminin/Female Masculin/Male	Nom et prénom/Name and surname:
Adresse/Address:	Municipalité/Municipality:	Code Postal/Postal Code:
Téléphone 1/Telephone 1:	Téléphone 2/Telephone 2:	Téléphone 3 / Telephone 3:

Centrale d'alarme:

Monitoring Company:

Nom de la Centrale/ Monitoring company name:

Téléphone/Telephone:

Système d'alarme non relié à une centrale
Alarm system not connected to a monitoring company

Type d'alarme:

Category of alarm:

Intrusion/Break in Incendie/Fire
Médical/Medical État d'urgence/Emergency situation

Date de la mise en opération du système d'alarme:

Date alarm system in operation:

Date Appoximative/Approximate date:

Signature du demandeur:

Signature of applicant:

Veuillez entrer votre adresse courriel pour confirmer
Please entre your Email address to confirm:

v30-03-2020

Formulaire de demande permis d'alarme

Request for an alarm system permit

OU

OR

Demande de permis pour:

Permit application for:

Adresse où est installé le système d'alarme (Adresse du permis):

Address where alarm system is installed (Address of permit):

Demandeur du permis:

Permit Applicant:

Demandeur du permis (Copriétaire):

Permit Applicant (Co-Owner):

Propriétaire du permis (Compagnie/association/société) :

Owner of permit (Company/Association/Society):

Premier Responsable (autre que les occupants des lieux):

First contact person (other than the occupants):

Deuxième Responsable (autre que les occupants des lieux):

Second contact person (other than the occupants):

Troisième Responsable (autre que les occupants des lieux):

Third contact person (other than the occupants):